'레이저 치료, 시술행위' 보험금 지급 거절에…法 "신체 조작 가하면 수술"

‘선천성 모반’ 레이저 치료비 청구하자…보험사 “절개 없는 단순 시술”
재판부 “레이저, 멜라닌 세포 파괴해 병변 제거…실질적으로 절제와 유사”

외과적 수술이 아닌 레이저 시술이라도 병변을 제거하는 등 실질적인 수술 효과가 있다면 약관상 수술로 인정해야 한다는 법원 판단이 나왔다.

5일 법조계에 따르면 수원지방법원 제3-1민사부는 지난달 15일 40대 여성 A씨가 보험사를 상대로 제기한 보험금 소송 항소심에서 원고 승소 판단을 내린 원심 판결을 유지했다.

A씨는 지난 2019년 출생 예정인 자녀들을 피보험자로 하는 보험계약을 체결했다. 해당 계약에는 선천성 기형, 변형 및 염색체 이상에 대한 수술비를 지급한다는 특약이 포함돼 있었다.

이듬해 태어난 A씨의 자녀는 선천성 비신생물성 모반 진단을 받고 이에 따른 레이저 치료를 받았다. 당초 보험사는 치료비를 지급해왔으나, 이후 추가적인 치료 비용 청구에 대해서는 지급을 거부하며 분쟁이 발생했다.

A씨는 의사의 확정적인 진단을 받았고 치료에 필요한 수술을 받는 등 보험금 지급 요건을 모두 충족했다고 주장하며 사측을 상대로 소송을 제기했다.

반면 보험사측은 이를 반박했다. 조직검사 등을 거치지 않은 채 임상적인 추정만으로 진단이 확정됐다고 볼 수 없다는 것이다. 또한 레이저 치료는 신체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 수술이 아닌 시술에 해당하므로 약관상 지급 대상이 아니라고 주장했다.

법원은 A씨의 손을 들어줬다. 재판부는 "담당 의사가 해당 질환은 주로 전문의의 임상적 관찰에 의해 진단이 확정된다는 소견을 밝혔다"며 "질병에 대한 진단이 확정됐다고 봐야 한다“고 설명했다.

쟁점이 된 수술 여부에 대해서도 "해당 질환은 자연적으로 호전될 가능성이 낮고 사회 생활에 영향을 줄 수 있어 치료가 필요하다"며 "치료에 사용된 레이저 시술은 멜라닌 색소 세포를 잘게 부숴 병변을 치료하는 방식"이라고 말했다.

이어 "이는 생체에 조작을 가해 병변 부위를 제거한다는 점에서 절제와 유사하다고 볼 수 있으므로 약관에서 정한 수술에 해당한다"고 덧붙였다.

1심 결과에 불복한 보험사측은 치료가 필요없는 경우에 해당한다며 항소했으나 2심 법원 역시 같은 판결을 내렸다.

A씨를 대리한 법무법인(로펌) 대륜 최한식 변호사는 "약관상 수술의 정의가 생체에 대한 절단이나 절제 등으로 국한돼 있다는 사정이 있었지만 레이저 치료가 실질적으로는 절제와 유사한 효과를 낸다는 점을 강조해 승소 판결을 이끌어낼 수 있었다"고 설명했다.

이서현 기자 sunshine@kyeonggi.com

[기사전문보기]
'레이저 치료, 시술행위' 보험금 지급 거절에…法 "신체 조작 가하면 수술" (바로가기)