1. 서론

요양급여 환수와 부당청구 문제는 이제 의원, 병원, 요양병원 등 의료기관의 규모와 관계없이 모든 원장이 신경써야 하는 핵심 경영 리스크가 됐다. 단순한 실무 오류나 착오로 인한 잘못된 청구가 수천만원에서 수억원대의 환수로 이어지고, 반복될 경우 업무정지나 형사수사로까지 확대되는 사례가 꾸준히 발생하고 있다. 특히 최근에는 EMR 로그, CCTV 영상, 청구 패턴, AI 기반 이상탐지 기술이 단속에 활용되면서 병원의 일상적인 기록·청구 과정이 조사 과정에서 그대로 드러나는 환경이 됐다.

2. 요양급여 환수의 특징과 단속 체계

요양급여 환수의 가장 중요한 특징은 '고의 여부와 무관하게 환수된다'는 것이다. 의원에서는 바쁜 외래 진료 중 기록 누락이 흔하고 병원급에서는 여러 의사·간호사·치료사가 기록을 분담하면서 시점과 내용이 엇갈리기 쉽다. 요양병원에서는 간호등급·인력배치 기준 충족 여부가 매일 달라 관리가 누적되기 쉽다. 이러한 구조적 특성 때문에 비급여를 급여로 청구한 사례, 사후 EMR 일과 기재, 물리치료·도수치료 시행 대비 과다 청구, 입원료 기준 미준수 등은 규모와 상관없이 모든 기관에서 흔하게 나타난다.

단속 절차도 동일하게 적용된다. 건강보험심사평가원은 진료기록과 청구의 일치 여부를 중심으로 EMR 로그, 수정 시점, 입력자, CCTV를 분석한다. 국민건강보험공단은 수년치 청구 내역을 기준으로 환수를 결정하며, 보건복지부는 업무정지 또는 과징금 처분을 내린다. 금액이 크거나 반복되는 경우에는 의료법 위반이나 보험사기 관련 형사수사로 확장되기도 한다. 이러한 흐름 속에서 의료기관의 규모는 단속의 강도에 영향을 주지 않는다.

3. 기관 유형별 주요 적발 사례와 환수 리스크 증가 원인

기관 유형별로 적발 위험이 높은 지점은 각기 다르다. 의원급에서는 기록 누락, 비급여·급여 혼용, 도수·물리치료 시행 불일치가 가장 흔하다. 병원급에서는 간호등급 산정 오류, 다수 인력의 기록 시점 차이, 진료과 간 문서관리 기준 불일치가 주된 문제다. 요양병원에서는 인력 배치 기준 불충족, 장기입원 기준 위반, 기능평가 점수 조정 등 구조적 리스크가 누적된다. 그러나 유형별 특성이 다를 뿐, 결과는 모두 같다. 환수·업무정지·형사 리스크는 어느 기관에도 동일하게 적용된다.

실제 사례를 보면 그 위험성은 더욱 분명해진다. 바쁜 외래 진료로 퇴근 후 기록을 일괄 작성하던 의원은 EMR 로그 패턴에서 수백 건의 사후기록이 드러나 억대의 환수 통보를 받았다. 병원급에서는 도수치료 1:1 청구를 청구를 지속했으나 CCTV 영상에서 여러 환자를 순환 관리한 사실이 적발돼 업무정지 처분을 받았다. 요양병원에서는 간호사 결원이 있었던 날에도 동일 간호등급으로 청구한 사실이 누적돼 수억원 환수와 과징금을 동시에 부과받는 사례가 있었다. 또한 청구대행업체의 오입력으로 인해 수천만원 환수 통보를 받은 의원도 있었으며, 이 경우 책임은 청구 주체인 의료기관으로 귀속됐다.

이처럼 환수 리스크가 빠르게 증가하는 이유는 명확하다. 첫째, 청구·기록·CCTV·로그를 AI가 자동 비교하는 정밀 단속 체계가 구축됐다. 둘째, 건강보험 재정 압박으로 부당청구 단속이 강화되는 구조적 요인이 있다. 셋째, 디지털 증거 확보가 용이해져 조사기관이 의료기관의 실무 프로세스를 사실상 실시간에 가깝게 재구성할 수 있다. 넷째, '부당청구=보험사기'라는 인식이 널리 퍼지면서 형사사건화 되는 사례가 늘고 있다.

4. 의료기관의 대응 전략과 예방 체계 구축

결국 의원·병원·요양병원 모두가 요양급여 리스크를 단순한 행정 실수의 문제가 아닌 '경영 시스템의 문제'로 인식해야 한다. 기록과 청구의 일치 여부를 점검하는 내부 시스템 구축, EMR 수정·로그 관리 체계 강화, CCTV 근거 관리, 청구 담당자 교육, 사전점검(Pre-Audit) 체계 도입은 필수적이다. 특히 조사 통보를 받는 순간 대응 속도와 초기 전략 수립이 환수 범위와 처분 수위를 결정짓는 핵심 요소가 된다.

요양급여 환수는 단순한 금전적 부담을 넘어 의원의 경영 안정성, 병원급 의료기관의 조직 경영, 요양병원의 장기 운영 구조 전반에 직접적인 타격을 주는 리스크다. 하지만 진료기록 관리, 청구 정확성, 내부통제 체계만 갖추면 대부분의 리스크는 충분히 예방 가능하다. 부당청구는 하루아침에 발생하는 문제가 아니라 기준과 시스템의 부재 속에서 누적된 관리 공백이 특정 시점에 드러나는 것일 뿐이다.

5. 결론

의료와 법의 경계가 정교해지는 지금, 의료기관 유형과 규모를 불문하고 모든 원장은 요양급여 리스크를 '선제적으로 관리해야 할 경영 리스크'로 바라볼 필요가 있다. 체계적인 대비만 한다면 의료기관은 환수·처분·형사 리스크로부터 안정성을 확보하고 보다 지속가능한 운영을 이어갈 수 있을 것이다.

[기사전문보기]
[기고] 요양급여 환수 리스크, 병원 경영 뒤흔드는 '보이지 않는 적' (바로가기)